• Варикоцеле
• Протезирование полового члена
• Обрезание крайней плоти
• Преждевременное семяизвержение
• Болезнь Пейрони
• Искривление полового члена
• Стриктура мочеиспускательного канала
• Лечение олеогранулемы
• Эректильная дисфункция
• Аномалии полового члена
• Аномалии уретры
• Травмы полового члена
• Лечение фимоза
• Лечение парафимоза
• Короткая уздечка крайней плоти
• Оперативная андрология
• Увеличение полового члена
• Имплантация полового члена
• Пластическая андрология
• Мужское бесплодие
• Гидроцеле
• Другие заболевания

Этиология, патогенез, диагностика

Существует несколько предлагаемых теорий в отношении происхождения БП. Это недостаток витамина Е, повышенный уровень серотонина, эндокринный дисбаланс, генетическая предрасположенность, что подтверждается наличием связи БП с контрактурой Дюпюитрена и HLA-B7 перекрестнореактивной группой антигенов. Однако наибольшее распространение получила теория повторной микротравмы сосудов полового члена. Последняя стимулирует аутоимунную реакцию приводящую к замещению фиброзной тканью здоровых участков белочной оболочки кавернозных тел, и как следствие, образование «бляшек» Пейрони. Более подробно механизм можно представить таким образом: травма, нередко субклиническая, приводит к отложению фибрина, что, в свою очередь, активизирует фибробласты с последующей клеточной пролиферацией, повышением сосудистой проницаемости, стимуляцией хемотаксических факторов воспалительных клеток (гистиоцитов). Возникает процесс воспаления, индурации и накопления фибрина между слоями белочной оболочки. Данный механизм является частью нормального процесса заживления. Однако, уникальная анатомия белочной оболочки, состоящей из нескольких слоев плотной и мало васкуляризированной соединительной ткани, является своеобразной «ловушкой» для воспалительной реакции, затягивая процесс на месяцы и годы. Время, в течение которого образуется рубцовая ткань, длится, примерно, 1-1,5 года, приводя к дегенерации коллагеновой ткани и матриксных основ оболочки вследствие избыточной активности фибробластов.

До сих пор окончательно не установлена взаимосвязь расстройства эректильной функции с БП. В литературе доминирует мнение, что причиной эректильной дисфункции у больных БП являются гемодинамические нарушения полового члена. Артериальная недостаточность кавернозных тел может быть результатом как компрессии сосудов бляшкой, так и следствием аутоиммунных васкулитов и периваскулитов, возникающих при микротравмах белочной оболочки. Исследования кровотока полового члена у многих пациентов с БП показали связь с вено-окклюзивной дисфункцией. Предполагается, что венозная утечка происходит через зоны вовлечения в процесс белочной оболочки, определяя патофизиологический механизм потери ригидности полового члена. Принято считать, что уменьшение эластичности белочной оболочки в области бляшки препятствует нормальной компрессии вен во время эрекции.

Клинические признаки и классификация БП.

Проявляющиеся симптомы БП включают:

• наличие пальпируемой бляшки,
• искривление пениса,
• болезненные эрекции.

В начальной стадии заболевания больные обычно жалуются на боли в половом члене при эрекции. Для более поздних стадий характерно наличие искривления полового члена при эрекции, затрудненность и даже невозможность проведения полового акта, а также появление фиброзных бляшек, выявленных при пальпации полового члена. Следует отметить, что у многих больных половые нарушения, помимо физических причин, объясняются в значительной мере психо-эмоциональными факторами, обуславливающими развитие психогенной эректильной дисфункции.

Естественное развитие БП может варьировать. Активная фаза заболевания длится от 6 до 18 месяцев, после чего происходит стабилизация процесса, в редких случаях - спонтанное регрессирование симптомов.

Размеры бляшек Пейрони колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, что, в среднем, составляет от 1,5 до 2 сантиметров. В зависимости от локализации бляшки, различают: дорсальное, вентральное, латеральное и комбинированное искривление полового члена (см. рис. 1).

Согласно классификации предложенной В.Е. Мазо, фибропластическая индурация полового члена имеет 4 стадии:

На I стадии заболевания бляшка на белочной оболочке не определяется. Единственным проявлением болезни являются боли при эрекции.

II стадия процесса характеризуется образованием фиброзно-эластической бляшки на белочной оболочке.

На III стадии при гистологическом исследовании бляшки обнаруживают коллагеновые волокна.

В IV стадии заболевания происходит кальцификация бляшек.

В клиническом течении болезни Пейрони выделяют две фазы. Болезнь начинается с фазы активного локального воспаления и через 6 до 18 месяцев переходит в хроническую. Нестабильная (активная, острая) стадия заболевания характеризуется болью при эрекции, появлением эректильной девиации. В хронической (фиброзной) стадии формируется бляшка с незначительной болью и стабильной деформацией полового члена при эрекции.

Классификация БП Горпинченко И.И. и Гурженко Ю.Н. (2002) подразделяет заболевание по клиническим стадиям, течению, проявлениям, локализации бляшки, направлению искривления, наличию осложнений и сопутствующих заболеваний. (1)

По стадиям заболевания:

По протеканию:

1. Медленно прогрессирующая форма
2. Быстропрогрессирующая форма

По клиническим проявлениям:

1. Боль: 0 – отсутствие, 1 – незначительная боль во время эрекции, 2 – значительная боль, затрудняющая половую жизнь, 3 – боль во время эрекции и без эрекции.
2. Искривление: 0 – отсутствие, 1 – до 30о (без ограничения половой жизни), 2 – до 60о (ограничивающее половуюжизнь), 3 – больше 60о (невозможность половой жизни).
3. Уплотнение: 0 – отсутствие, 1 – до 1 см в диаметре, 2 – размеры 1–3 см, 3 – более 3 см.

По локализации бляшки:

1. У корня полового члена.
2. В области ствола полового члена.
3. У головки полового члена.

По направлению искривления:

1. дорсальное.
2. латеральное.
3. дорсолатеральное левое.
4. дорсолатеральное правое.

По наличию осложнений:

1. с сохранением эректильной функции.
2. с нарушением эректильной функции.

По наличию сопутствующих заболеваний:

1. с наличием сопутствующих заболеваний.
2. без сопутствующих заболеваний.

Диагностика

Обычно диагноз БП устанавливается на основании жалоб больного, данных анамнеза и результатов физикального обследования, включающего пальпацию полового члена. Целью первичного диагностического обследования является определение размеров, локализации и плотности бляшки, оценка эректильной функции и стадии заболевания. Вторым этапом диагностического поиска производиться мониторная оценка эффективности лечения и динамики заболевания.

Дифференциальную диагностику БП проводят с такими заболеваниями, как врожденное искривление полового члена, обусловленное различными аномалиями развития, тромбоз дорсальной вены полового члена, посттравматический кавернозный фиброз, вторичные сифилитические поражения, эпителиоидная саркома, а так же деформация полового члена, связанная с метастазированием опухолей из других органов.

В настоящее время для диагностики при БП применяются следующие инструментальные методы исследования:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ), включающае в себя рутинное УЗ- исследование в серошкальном режиме полового члена, доплерографию сосудов полового члена, на фоне фармакостимулированной эрекции .
2. Рентгенологические тесты, влючающие обзорную рентгенографию полового члена в мягких лучах, кавернозографию, рентгеновскую компьютерную томографию (КТ).
3. Магнитно-резонансная томография полового члена (МРТ).

Естественно, каждая из вышеперечисленных методик, имеет определенные показания и ограничения в каждом конкретном клиническом случае. Обзорная рентгенография полового члена позволяет визуализировать бляшку, только при наличии областей ее кальцификации. С учетом относительно-невысокой информативной ценности данного метода обследования, особенно на ранних стадиях заболевания, а также лучевой нагрузки на организм мужчины, рентгенографию полового члена рекомендовано использовать лишь для дифференциальной диагностики БП. Кавернозография позволяет оценить степень распространения патологического процесса лишь при выраженных дефектах наполнения контрастным веществом кавернозных тел, а также используется с целью исследования венозной гемодинамики полового члена. Однако, принимая во внимание инвазивность и лучевую нагрузку, данное обследование следует применять лишь в сомнительных клинических случаях.

Ультразвуковое обследование на сегодняшний день является методом выбора в диагностическом обследовании при БП, т.к. оно позволяет выявить локализацию, размеры и области кальцификации фиброзных индураций белочной оболочки пениса, выгодно отличаясь своей неинвазивностью и невысокой материалоемкостью.(см. Рис.2)

Ультразвуковая допплерография полового члена, определяющая количественные показатели кровотока в артериях полового члена с целью выявления и качественной оценки эректильной дисфункции, в настоящее время является необходимым и обязательным инструментальным методом обследования пациентов с БП.

Современные возможности трехмерной ультразвуковой ангиографии позволяют выявить по наличию локальной васкуляризации с низкорезистентным кровотоком в области поражения белочной оболочки зону перифокального воспаления, характерную для активной стадии БП. Применение этих технологий в диагностике болезни Пейрони позволяет не только диагностировать болезнь Пейрони, но уже при первичном комплексном ультразвуковом обследовании определить стадию фибропластической индурации полового члена.

Д.Г. Дмитриев и О.В. Пермякова считают, что в диагностике эректильной дисфункции БП следует использовать анкетирование с оценкой международного индекса эректильной функции, допплерографию и электромиографию полового члена, поскольку эректильные нарушения при этом заболевании носят мультифакторную природу. По их данным у всех больных с БП происходит генерализованное поражение вегетативной иннервации полового члена. В гистологических препаратах белочной оболочки и кавернозной ткани обнаруживается уменьшение плотности и истончение нервных терминалей в обоих кавернозных телах.

Значительной информативной ценностью обладает магнитно-резонансная томография, благодаря высокому пространственному разрешению и возможности получения мультипланарных изображений. При использовании МР-томографии полового члена с контрастным усилением очаговое накопление контраста в области поражения белочной оболочки и прилегающей кавернозной ткани свидетельствует об активном воспалении в зоне бляшки при БП.(см.рис.3, 4) Это определяет значимость этого исследования для выбора лечебной тактики при БП, так как наличие области воспаления в зоне «бляшки Пейрони» объективно свидетельствует об активной стадии заболевания.

Рис.3 Больной И. МРТ, сагиттальный срез. Т2- взвешенное изображение (стрелкой указана локализация бляшки Пейрони)

Рис.4 Больной И. МРТ, сагиттальный срез. Постконтрастное Т1- взвешенное изображение (стрелкой указано накопление контрастного вещества вокруг бляшки Пейрони) Степень выраженности клинических проявлений и морфологических изменений полового члена в настоящее время позволяет рассчитать спиральная компьютерная томография полового члена. Этот современный метод обследования позволяет определить биомеханические характеристики поврежденного полового члена такие как: плотность патологических участков, степень ассиметрии при расчете площадей поперечных сечений кавернозных тел, нагрузку на соседние неповрежденные участки белочной оболочки (см.рис.5,6). Даная информация важна в определении объема оперативного вмешательства и подбора трансплантантов, применяемых для корпоропластики при БП.

Степень выраженности клинических проявлений и морфологических изменений полового члена в настоящее время позволяет рассчитать спиральная компьютерная томография полового члена. Этот современный метод обследования позволяет определить биомеханические характеристики поврежденного полового члена такие как: плотность патологических участков, степень ассиметрии при расчете площадей поперечных сечений кавернозных тел, нагрузку на соседние неповрежденные участки белочной оболочки (см.рис.5,6). Даная информация важна в определении объема оперативного вмешательства и подбора трансплантантов, применяемых для корпоропластики при БП.

Рис.5 Мультиспиральная компьютерная томограмма. Циркулярное повышение плотности белочной оболочки. Деформация типа «песочных часов». (цитирован П.А.Щеплев)	Рис.6 Мультисписпиральная компьютерная томограмма. Распространенное диффузное поражение белочной оболочки. Практически отсутствует деформация и ассиметрия. (цитирован П.А.Щеплев)